Le rôle central des infirmiers libéraux dans la prise en charge des patients diabétiques

La prise en charge du diabète représente aujourd’hui un véritable enjeu de santé publique. Selon les données de l’Assurance maladie, la prévalence du diabète en France est passée de 4,6 % en 2012 à 5,3 % en 2020. Cette progression constante reflète à la fois le vieillissement de la population, la sédentarité croissante, et des habitudes alimentaires déséquilibrées. À cela s’ajoute un chiffre préoccupant : près d’un million de personnes seraient diabétiques sans le savoir. Face à cette réalité, les infirmiers libéraux (IDEL) jouent un rôle clé, aux côtés des autres professionnels de santé, dans l’accompagnement au quotidien de ces patients chroniques, qu’ils soient atteints d’un diabète de type 1, de type 2, sous traitement oral ou insulinique, ou encore d’un diabète gestationnel.

Une prise en charge pluriprofessionnelle et individualisée

L’approche du diabète ne peut être standardisée tant les profils de patients varient. Chaque situation nécessite une évaluation individualisée, intégrée dans un parcours de soins coordonné réunissant médecins généralistes, diabétologues, cardiologues, ophtalmologues, dentistes, podologues et diététiciens. Dans ce cadre, les IDEL assurent un suivi infirmier à domicile indispensable, fondé sur la compréhension des traitements, l’adaptation des soins, et l’accompagnement éducatif du patient.

Avant même de débuter les soins, il est fondamental de procéder à une identification rigoureuse des besoins du patient. Cette étape se fait via un questionnaire ou un entretien d’accueil structuré, permettant d’évaluer le degré d’autonomie du patient, la complexité du traitement, la présence d’un entourage aidant, la durée prévisible de la prise en charge, ainsi que les attentes spécifiques en matière de soins ou d’éducation thérapeutique. Comprendre les ordonnances, anticiper les contraintes ou bénéfices du traitement, organiser les soins de manière personnalisée : autant d’actions qui fondent la qualité de l’intervention infirmière.

Des soins techniques précis et un suivi rigoureux

Dans le cadre de leur pratique, les IDEL assurent plusieurs actes techniques prescrits par le médecin, en particulier :

• Les injections d’insuline, en veillant à l’utilisation de matériel adapté (aiguilles de 4 à 5 mm), à la bonne rotation des sites d’injection pour éviter les lipodystrophies et optimiser l’absorption du traitement.
  
• Le suivi glycémique, avec des mesures de glycémie capillaire (dextro) régulières, adaptées aux schémas thérapeutiques.
  
• L’adaptation des doses (dans le cadre d’une éducation validée), en lien avec les médecins référents.
  

Comme le souligne Sandrine Drouard, IDEL en milieu rural près de Châlons-en-Champagne, il est essentiel de noter systématiquement les sites d’injection afin de garantir une bonne rotation et prévenir les complications cutanées. Les infirmiers peuvent également intervenir dans la gestion et le renouvellement des dispositifs tels que les pompes à insuline, ou encore pour assurer la formation à leur utilisation.

Des traitements variés et une vigilance accrue

Les patients diabétiques peuvent être sous divers traitements médicamenteux :

• Antidiabétiques oraux : Metformine (à prendre en milieu ou fin de repas), sulfamides hypoglycémiants, glinides, inhibiteurs de la DPP-4, incrétinomimétiques, ou iSGLT2 (récemment introduits en France).
  
• Insulines : schémas basals, bolus ou mixtes, nécessitant une précision dans le dosage et les horaires.
  

Une surveillance biologique est également requise : notamment les dosages réguliers d’hémoglobine glyquée (HbA1c), indicateur de l’équilibre glycémique sur le long terme.

En parallèle, les IDEL réalisent des pansements sur des plaies, notamment aux pieds, chez des patients diabétiques exposés à un risque accru de complications cutanées. On estime que 12 % à 25 % des patients diabétiques développeront une plaie chronique au cours de leur vie, dont la cicatrisation est souvent retardée.

L’éducation thérapeutique du patient : un enjeu majeur

L’un des axes fondamentaux de la prise en charge infirmière est l’éducation thérapeutique du patient (ETP). Il ne s’agit pas simplement d’informer, mais de rendre le patient acteur de sa santé, en l’aidant à comprendre sa maladie, à maîtriser les gestes du quotidien, et à anticiper les situations à risque.

Cette démarche est d’autant plus importante chez les personnes âgées, dépendantes, ou récemment diagnostiquées. Il s’agit de leur apprendre à :

• mesurer leur glycémie,
  
• s’injecter de l’insuline en toute autonomie,
  
• identifier les signes d’hypo ou d’hyperglycémie,
  
• savoir comment réagir en cas d’urgence.
  

La sécurité du patient, de son entourage et des soignants est au cœur de cette éducation. Cela inclut le rappel des gestes d’autosurveillance, la prescription d’un autopiqueur et de bandelettes, la compréhension des objectifs glycémiques (qui varient selon l’âge et l’état général), ainsi que la gestion de l’hypoglycémie. Par exemple, un apport de 15 g de sucres rapides peut faire remonter la glycémie de 0,5 g/L. Il convient d’attendre une vingtaine de minutes avant de recontrôler la glycémie, car les signes cliniques peuvent persister.

À noter également : le Glucagon, réservé au diabète de type 1, est désormais disponible sous forme nasale, facilitant son administration en cas de malaise sévère.

Accompagnement, outils, prévention : une approche globale

L’implication des IDEL ne se limite pas à l’acte technique. Ils participent activement à l’accompagnement thérapeutique au quotidien, en :

• formant le patient à l’utilisation des dispositifs médicaux, qu’ils soient connectés ou non,
  
• encourageant la tenue du carnet de surveillance glycémique, précieux outil de coordination entre professionnels de santé, bien qu’actuellement en rupture dans certaines pharmacies.
  

Ils jouent également un rôle crucial en prévention des complications (ophtalmologiques, cardiovasculaires, podologiques, dentaires…), en sensibilisant les patients à consulter régulièrement les spécialistes concernés.

Pour les patients de plus de 75 ans traités par insuline, une séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière peut être prescrite par le médecin traitant (article 5 bis NGAP, coté 1AMI 4).

Conseils d’hygiène de vie et observance thérapeutique

Les IDEL prodiguent aussi des conseils d’hygiène de vie :

• une alimentation équilibrée (présence modérée de glucides à chaque repas),
  
• une activité physique adaptée et régulière, même modeste,
  
• la nécessité d’avoir toujours du sucre à portée de main.
  

Enfin, un rappel constant sur la bonne observance thérapeutique est crucial. Le Dr Lukas-Croisier, diabétologue au CHU de Reims, rappelle que dans les maladies chroniques, le taux d’observance ne dépasse pas 50 %, ce qui compromet l’efficacité des traitements.

Une coordination structurée et un engagement durable

Si le médecin traitant reste le pivot de la coordination des soins, les infirmiers libéraux en sont les rouages indispensables. Leur rôle nécessite :

• une organisation rigoureuse des soins selon les traitements et les protocoles,
  
• une capacité à progresser par étapes selon l’évolution du patient,
  
• et surtout, une formation continue, indispensable pour faire face aux innovations thérapeutiques, aux évolutions réglementaires, et à la complexité croissante de certaines situations cliniques.

La pompe à insuline – Essentiel à retenir

Qu’est-ce que c’est ?

La pompe à insuline est un dispositif électronique portable qui administre en continu de l’insuline rapide sous la peau. Elle remplace les injections multiples et offre une perfusion à débit variable, programmable selon les besoins du patient.

Fonctionnement

• Elle fonctionne avec des piles ou batteries.
  
• Un cathéter sous-cutané délivre l’insuline.
  
• Permet une insulinothérapie de type basal/bolus :
  
  • Basal : débit continu d’insuline, ajusté heure par heure.
    
  • Bolus : doses ponctuelles liées aux repas ou à une hyperglycémie.
    
• Le débit peut être modifié temporairement selon l’activité physique, une maladie ou les cycles hormonaux.
  
• Certains modèles intègrent un assistant bolus et peuvent être couplés à un capteur de glycémie pour une régulation automatique (boucle semi-fermée).
  

Avantages

• Réduction des hypoglycémies, surtout nocturnes.
  
• Meilleur ajustement aux besoins individuels (enfants, femmes enceintes, sportifs).
  
• Plus grande liberté (voyages, horaires flexibles).
  
• Amélioration du contrôle glycémique et réduction des complications (rétine, reins, cœur...).
  

Inconvénients

• Doit être portée en permanence (inconfort possible).
  
• Risque d’infections ou de lipodystrophies.
  
• Le patient doit savoir gérer sa pompe (bolus, pannes…).
  
• Nécessite un bon accompagnement et un suivi infirmier.